Działania niepożądane

Informacje o pacjencie

Inicjały:

Data urodzenia lub wiek*:

Płeć*:
kobietamężczyzna

Wzrost (cm):

Masa ciała (kg):

Informacje o osobie zgłaszającej

Kwalifikacje osoby zgłaszającej:
—Proszę wybrać opcję—LekarzFarmaceutaInna osoba wykonująca zawód medycznyInna osoba nie wykonująca zawodu medycznegoPacjent

Imie i nazwisko*:

Adres:

Telefon*:

Email*:

Informacje o leku

Nazwa leku*:

Wskazanie:

Numer serii:

Data ważności:

Dawkowanie, droga podania, postać leku:

Data rozpoczęcia podawania:

Czynności podjęte w stosunku do leku:
—Proszę wybrać opcję—Dawka zmniejszonaDawka zwiększonaLek odstawionyLek ponownie podanyNie podjęto czynnościNie wiadomo

Opis działania niepożądanego

Opis działania niepożądanego (objawy/diagnoza): *

Data wystąpienia objawów: *

Data zakończenia objawów lub czas trwania:

Rezultat:
—Proszę wybrać opcję—Powrót do zdrowiaPowrót do zdrowia z trwałymi następstwamiW trakcie leczeniaBrak wyleczeniaŚmiertelnyNiewiadomy

Czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawania leku lub zmniejszeniu jego dawki?:
TakNieNie wiadomo

Czy działanie niepożądane wystąpiło ponownie po powtórnym podaniu leku:
TakNieNie wiadomoNie dotyczy

Informacje o działaniu niepożądanym

Czy jest to ciężkie działanie niepożądane?:
TakNie

Związek raportowanego działania z produktem:
Wysoce prawdopodobnyPrawdopodobnyMożliwyWątpliwyBrak związkuNie określono

Inne stosowane leki:

Informacje dodatkowe::